Propedêutica III - Aula 02

Módulo Cardíaco - Aula 02

Exame Físico

Inspeção e palpação
O exame físico do coração inicia-se por inspeção e palpação, que em conjunto tem maior significado clínico. Desse modo, podemos encontrar abaulamento na região precordial. Ele pode indicar a presença de aneurisma aórtico, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. É importante diferenciar abaulamentos de origem osteomuscular dos abaulamentos por crescimento do ventrículo direito, sendo que na última há impulsão do pré-córdio

Ictus Cordis

O ictus cordis, também conhecido como choque da ponta do coração na parede torácica, é avaliado na etapa de inspeção/palpação, e está normalmente localizado no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, ocupando de 1,5 a 2 polpas digitais. Pode haver variações decorrentes do perfil do paciente.

Aí vêm as características do ictus dependendendo da sua condição:
- deslocado: quando sentimos o ictus em uma região diferente da habitual. Quando está para fora e para baixo, indica aumento do ventrículo esquerdo, e quando está apenas para fora, indica aumento do ventrículo direito. Faz sentido, acompanhe minha super didatic explanation:

Hipertrofia do VD

Hipertrofia do VE

Pessoas, tenham calma, eu vou explicar. Esse deslocamento se dá em função da localização anatômica dos ventrículos. Quando o direito cresce, ele empurra o esquerdo apenas para o lado, enquanto o esquerdo cresce para baixo e para o lado. Faz sentido. Se você discorda, decore.

- difuso: quando precisamos de duas polpas digitais ou mais para sentir o ictus. Ocorre na dilatação do ventrículo esquerdo.
- fixo: não se desloca em decúbito. Pode ser em função de patologias em que as lâminas do pericárdio estão aderidas.

Choques Valvares

Quando, por algum motivo, alguma bulha cardíaca estiver hiperfonética, ela eventualmente pode ser sentida como forma de choque na mão do examinador na palpação. A esse fenômeno, denominamos choques valvares. Acontece, por exemplo, na estenose mitral, em que a 1ª bulha está hiperfonética devido à diminuição da abertura da valva mitral. Logo, o volume de sangue no átrio é maior e a consequente colisão com a valva também, causando hiperfonese da primeira bulha e podendo ser palpada como um choque valar.

Frêmitos Catáreos

Os frêmitos catáreos (no slide do professor tá catáreos, mas onde eu procurei achei catários) são a sensação tátil determinada por vibração no coração ou nos vasos, correspondendo aos sopros cardíacos. Deve-se levar em consideração a localização, tendo como referência as áreas de ausculta, a situação no ciclo cardíaco, e a intensidade, avaliada de uma a quatro cruzes (+ a ++++).

Atrito Pericárdico

Segundo o Porto, é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais. Ou seja, não são mais lisos, ligeiramente umedecidos, capazes de deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer vibração. A causa mais frequente é a pericardite fibrinosa, quando os folhetos desta serosa se tornam espessos e rugosos.

Algumas características que permitem o diagnóstico diferencial de atrito pericárdico são:

- auscultado mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda;
- não se propaga e sua área de audibilidade é restrita, mesmo quando é intenso;
- pode ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole e não mantém relaçao fixa com as bulhas e às vezes dá a sensação de que seja independente dos ruídos do coração;
- varia muito em intensidade e a mudança de posição pode alterá-la;
- timbre e tonalidade são variáveis, podendo ter caráter musical ou assemelhar-se a um sopro - a melhor comparação seria friccionar um couro novo;
- mutabilidade (ou seja, o atrito pericárdio pode mudar de intensidade e qualidade de um dia para o outro, o que não ocorre em outros sopros e estalidos)

Ausculta

O fato de termos focos ou áreas cardíacas não significa que nos restringiremos a auscultar esses focos. Apenas os utilizamos porque os focos possuem informações pertinentes a suas respectivas válvulas. Os focos são os seguintes:

Não me aprofundarei aqui porque já vimos tudo isso e acredito que saibam mais ou menos de cor onde está localizada cada área.

As bulhas normalmente todos sabem, mas é bom revisar:

- primeira: causada pelo fechamento das válvulas mitral (antes) e tricúspide (depois). Coincidem com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Timbre mais grave e duração maior que a primeira bulha. Expressão onomatopeita: TUM.

-segunda: causada pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Ausculta-se o ruído originado da aórtica em toda a região precordial, enquanto que a de origem pulmonar é apenas auscultada no foco pulmonar e na borda esternal esquerda.Normalmente, o componente aórtico precede o pulmonar. Na inspiração, é mais comum ouvir o desdobramento da segunda bulha cardíaca (ou seja, ausculta-se primeiro o fechamento de uma válvula e depois da outra). Isso se deve ao prolongamento da sístole no ventrículo direito em função ao maior afluxo de sangue para este lado. Designamos a bulha pela expressão TA.
* no desdobramento das bulhas, dizemos que os sons correspondem a TLUM e TLA

- terceira: ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricula rápido. É mais frequente em crianças e adultos jovens. Pode ser melhor auscultada na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

- quarta: ruído que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Essa bulha não está completamente esclarecida, mas admite-se que seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.

Aí tem algumas coisas que o professor passou que a gente TEM que saber:

- hiperfonese das bulhas decorrente de alteração que não seja cardíaca: febre, anemia e hipertireoidismo;
- hipofonese das bulhas decorrente de alteração que não seja cardíaca: obesidade e enfisema.
- hiperfonese de B1: aumento da diferença de pressão entre AE e VE. Acontece, por exemplo, na estenose mitral calcificada


Falta muito ainda, galera... tá complicado, com esse tanto de coisa pra estudar... mas eu VOU terminar!

Propedêutica III - Aula 01

Propedêutica Médica III

3ª Prova

Módulo Cardíaco

Anamnese

Para início de conversa (trocadilho =P), devemos levar em consideração, ao realizar a anamnese de um paciente com alguma queixa que possa ser por problema cardíaco, os seguintes fatores:

Idade do Paciente

• em crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da moléstia reumática;

• em pessoas de 20 a 30 anos, predominam as sequelas das moléstias, normalmente valvulopatias;

• em pessoas de 30 a 40 anos, aumenta a probabilidade de haver HAS e doença coronária. Além disso, a chance de haver Doença de Chagas é maior.

• Em pessoas a partir da quinta década de vida, é mais comum haver doença arterial coronariana é maior – angina do peito e infarto agudo do miocárdio (apesar de ser cada vez mais precoce)

Residência

Importante para saber se a pessoa corre o risco de ter Doença de Chagas ou se é possível que haja outra doença endêmica relacionada. Ainda, ambientes fechados favorecem a moléstia reumática.

Sexo

• homens: é mais comum a moléstia reumática e aterosclerose até os 45 anos de idade, uma vez que a HAS é mais precoce nos homens.

• mulheres: as lesões mitrais, especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral, ocorrem mais em mulheres jovens.

Profissão

• esforço físico intenso normalmente resulta em insuficiência cardíaca;

• atividades que se acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante no aparecimento da HAS e na cardiopatia isquêmica.

História Mórbida Pregressa

Investigar relação entre infecções estreptocócicas, principalmente de bucofaringe, e as lesões orovalvares de etiologia reumática. Lesões renais estão ligadas a hipertensão arterial. Lesões emocionais estão ligadas a manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou pressão.

História Mórbida Familiar

Indiscutível sua relação com a hipertensão arterial essencial e com a cardiopatia isquêmica.

Condições e Hábitos de Vida

• álcool: favorecem a miocardiopatia dilatada

• cigarro: favorecem a aterosclerose e insuficiência coronária

• cigarro, álcool e sedentarismo estão relacionados a hipertensão arterial

• lipídios estão relacionados a aterosclerose

• em pessoas de condição socieconômica mais baixa, a moléstia reumática é mais frequente, seja por má alimentação, seja por falta de tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas.

História Mórbida Atual

Na história mórbida atual, podemos encontrar os seguintes sinais e sintomas:

1. Dispnéia

Segundo o professor dispneia é “sensação falta de ar”. O Porto traz de um jeito mais bonitinho: “sensação consciente e desagradável do ato respirar”.

• Fisipatologia:

® Imagem com direitos autorais. Para utilizá-la, certifique-se de que o autor não ficará sabendo. Obrigado.

=P não acredito que eu perdi tempo escrevendo isso...

Diferenciar da dispneia pulmonar

• pulmonar (e também na anemia): evolução lenta (cerca de 5 anos)

• cardíaca: a evolução na ICE é rápida, evoluindo em curto perído de tempo de grandes a pequenos esforços.

Dispneia paroxística noturna e ortopneia

Dispneia paroxística noturna seria o fato de acordar durante a noite com dispneia intensa, que se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito (o que caracteriza ortopneia) ou levantar-se da cama. Isso se deve à congestão pulmonar nessa posição devido ao afluxo de sangue proveniente de membros inferiores e do leito esplâncnico.

A dispneia paroxística noturna e a ortopneia NÃO acontecem na dispneia de origem pulmonar.

Então negads... também tem a dispneia de decúbito, que, segundo o Porto, é a mesma coisa, sendo que a única diferença é que a de decúbito ocorre logo que o paciente se deita e a paroxística noturna ocorre durante o sono. O professor não falou sobre a dispneia de decúbito, que eu me lembre.

Asma Cardíaca

Durante a crise dispneica, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, o que caracteriza asma cardíaca.

Edema de pulmão

Nas crises mais graves de dispneia paroxística noturna, além da intensa dispneia, surge também tosse com expectoração espumosa, branca ou rosada (vaso dilata → vaza hemácia pelos poros), cianose, respiração ruidosa pela presença de sibilos e estertores. Isso é caraterizado como edema agudo do pulmão. A dispneia é súbita.

Tosse

Normalmente não há expectoração.

Se houver tosse amarelada, provavelmente é decorrente de pneumonia.

Escarro hemoptoico

Se houver escarro hemoptoico associado, caracteriza uma estenose mitral.

2. Dor

Para pensar em dor provinda do coração, devemos levar em consideração que:

• o miocárdio não possui inervação

• o pericárdio é parcialmente inervado

• o início da aorta e da pulmonar são inervados

Pericardite será discutida em outra aula.

Aorta

Na hipertensão, pode ocorrer separação da adventícia da média, caracterizando dissecção aórtica aguda. A dor é muito intensa, com início súbito, do tipo lancinante (pontada aguda e muito dolorosa), de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. Durante a crise, o paciente fica inquieto, tentando aliviar a dor de qualquer maneira.

A separação das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas, estimula as terminações nervosas do plexo aórtico, determinando a dor.

O fessor falou que aneurisma causa dor, mas se não me engano, ele falou aneurisma dissecante, ou seja, dissecção aórtica. Em todo o caso, no Porto diz que o aneurisma geralmente não provoca dor.

Artéria Pulmonar

O aumento de pressão na artéria pulmonar pode causar dor que simula cardíaca. Galeres, não achei isso no Porto e não consegui pegar direito na aula. Mas acredito que o importante seja saber que HIPERTENSÃO PULMONAR pode ser causa de DOR TORÁCICA. Isso o profe disse e tem no Porto.

Insuficiência Coronária

• Fisiopatologia:

Ou seja, em condições de anaerobiose, há produção de ácido lático, que entra em contato com as fibras simpáticas e parassimpáticas da medula e leva informação de dor para o cérebro.

Esse foi o esquema do profe. Agora, lá vêm as contradições do Porto. Na parte de Exame Clínico do coração, diz que a dor raramente ultrapassa 10 min na angina estável e dura até 20 minutos na instável. Naa parte de Sistema Cardiovascular, diz que a angina estável dura entre 30 segundos e 15 minutos e a instável maior que 20 minutos, em geral. Nessa mesma página, ele define como angina estável a “síndrome causada por obstrução fixa de uma artéria coronária e caracterizada por dor torácica, em geral retroesternal, desencadeada por esforço físico, refeições volumosas ou estresse emocional, (...) sendo aliviada pelo repouso ou uso de nitrato sublingual e que não muda suas características por pelo menos dois meses”; e instável como “síndrome no meio do espectro clínico da cardiopatia isquêmica, incluindo desde a angina de peito de início recente até dor intensa e prolongada em repouso. (...) A angina instável relaciona-se com a fissura ou ruptura de uma placa ateromatosa, local em que se instala trombose, acompanhada quase sempre de espasmo coronário.” Povo, tirem suas próprias conclusões. Eu vou considerar aquilo que o terrorista elaborador da prova passou.

Ah, e mais uma coisa. O professor passou que ambas as anginas respondem a vasodilatador, mas a angina instável responde muito pouco e tem curta duração.

Cianose

Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, quando a hemoglobina reduzida no sangue ultrapassa 5 g por 100 mL. A quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6 g por 100 mL. Logo, um paciente intensamente anêmico não terá cianose, uma vez que não terá hemoglobina suficiente para ter acima de 5g/100 mL de hemoglobina reduzida.

Devem-se observar os lábios, a ponta do nariz, a região malar, os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés. A pigmentação e a espessura da pele modificam o aspecto da cianose, podendo até mascará-la completamente.

A cianose é generalizada quando observada no corpo todo e localizada quando se restringe a segmentos corporais determinados, como apenas o cefálico, um dos membros inferiores ou um

dos membros superiores.

A cianose é divida em quatro tipos: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina.

A central ocorre devido a alguma alteração pulmonar, cardíaca ou do sistema nervoso central. Ocorre nas seguintes condições:

• diminuição da tensão de O2 do ar inspirado;

• transtorno da ventilação pulmonar (obstrução, paralisia dos músculos respiratórios, depressão do centro respiratório, respiração dolorosa superficial e atelectasia pulmonar);

• transtorno da difusão;

• transtornos na perfusão (cardiopatias congênitas, ins. ventricular direita, embolias pulmonares e destruição da árvore vascular pulmonar)

• curto-circuito (shunt) de sangue da direita com a esquerda - tetralogia de Fallot (que será discutida mais tarde), tronco comum, transposição dos grandes vasos, atresia tricúspide, grandes comunicações interatriais e interventriculares com hipertensão pulmonar, fístulas vasculares pulmonares (hemangiomas) e na síndrome de Einsnmenger.

A periférica aparace em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. Apresenta-se em áreas distais e sempre acompanha pele fria. A causa mais comum dessa cianose é a vasoconstrição generalizada devido ao ar ou à água fria. Pode aparecer na ins. cardíaca congestiva;, no colapso periférico com diminuição do volume-minuto, ou pode depender de obstáculo na circulação de retorno (como na flebite).

A diferenciação pode apresentar dificuldades. A cianose central diminui ou desaparece pela inalação de O2.

A cianose por alteração da hemoglobina deve-se a alterações bioquímicas que impedem a fixação do oxigênio. A presença de meta-hemoglobina dificulta a oxigenação porque esses derivados da hemoglobina não são facilmente dissociáveis, tendo perdido sua afinidade pelo oxigênio. Produz cianose quando atinge 20% da hemoglobina total. Essa alteração surge pela inalação de substâncias tóxicas como nitritos, fenacetina, sulfanamidas e anilinas.

Palpitações

Palpitação significa percepção incômoda dos batimentos cardíacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, como “batimentos mais fortes”, “falhas”, “arrancos”, “paradas”, tremor no coração”, “o coração deixa de bater”, “o coração pula” entre outras.

As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, incluindo todas as formas de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular, início súbito de uma bradicardia devida a bloqueio completo.

Em aula, o professor passou que as palpitações decorrem de arritmia, hipertrofia de ventrículo esquerdo e alteração do limiar de sensibilidade.

Manifestações Encefálicas

Como manifestações encefálicas de problemas provindos do coração, etmos insônias, arritmias, tonturas e síncopes, normalmente decorrentes da falta de oxigenação cerebral.

Fisiologia Cardíaca

Como já estudamos a fisiologia cardíaca, não vou postar junto com a aula para não ficar muito comprida. Outra hora eu faço uma página especial somente com esse fim.

Chega né