Módulo Cardíaco - Aula 02
Exame Físico
Inspeção e palpação
O exame físico do coração inicia-se por inspeção e palpação, que em conjunto tem maior significado clínico. Desse modo, podemos encontrar abaulamento na região precordial. Ele pode indicar a presença de aneurisma aórtico, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. É importante diferenciar abaulamentos de origem osteomuscular dos abaulamentos por crescimento do ventrículo direito, sendo que na última há impulsão do pré-córdio
Ictus Cordis
O ictus cordis, também conhecido como choque da ponta do coração na parede torácica, é avaliado na etapa de inspeção/palpação, e está normalmente localizado no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular, ocupando de 1,5 a 2 polpas digitais. Pode haver variações decorrentes do perfil do paciente.
Aí vêm as características do ictus dependendendo da sua condição:
- deslocado: quando sentimos o ictus em uma região diferente da habitual. Quando está para fora e para baixo, indica aumento do ventrículo esquerdo, e quando está apenas para fora, indica aumento do ventrículo direito. Faz sentido, acompanhe minha super didatic explanation:
Hipertrofia do VD
Hipertrofia do VE
Pessoas, tenham calma, eu vou explicar. Esse deslocamento se dá em função da localização anatômica dos ventrículos. Quando o direito cresce, ele empurra o esquerdo apenas para o lado, enquanto o esquerdo cresce para baixo e para o lado. Faz sentido. Se você discorda, decore.
- difuso: quando precisamos de duas polpas digitais ou mais para sentir o ictus. Ocorre na dilatação do ventrículo esquerdo.
- fixo: não se desloca em decúbito. Pode ser em função de patologias em que as lâminas do pericárdio estão aderidas.
Choques Valvares
Quando, por algum motivo, alguma bulha cardíaca estiver hiperfonética, ela eventualmente pode ser sentida como forma de choque na mão do examinador na palpação. A esse fenômeno, denominamos choques valvares. Acontece, por exemplo, na estenose mitral, em que a 1ª bulha está hiperfonética devido à diminuição da abertura da valva mitral. Logo, o volume de sangue no átrio é maior e a consequente colisão com a valva também, causando hiperfonese da primeira bulha e podendo ser palpada como um choque valar.
Frêmitos Catáreos
Os frêmitos catáreos (no slide do professor tá catáreos, mas onde eu procurei achei catários) são a sensação tátil determinada por vibração no coração ou nos vasos, correspondendo aos sopros cardíacos. Deve-se levar em consideração a localização, tendo como referência as áreas de ausculta, a situação no ciclo cardíaco, e a intensidade, avaliada de uma a quatro cruzes (+ a ++++).
Atrito Pericárdico
Segundo o Porto, é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais. Ou seja, não são mais lisos, ligeiramente umedecidos, capazes de deslizar um sobre o outro sem provocar qualquer vibração. A causa mais frequente é a pericardite fibrinosa, quando os folhetos desta serosa se tornam espessos e rugosos.
Algumas características que permitem o diagnóstico diferencial de atrito pericárdico são:
- auscultado mais frequentemente entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda;
- não se propaga e sua área de audibilidade é restrita, mesmo quando é intenso;
- pode ser ouvido tanto na sístole quanto na diástole e não mantém relaçao fixa com as bulhas e às vezes dá a sensação de que seja independente dos ruídos do coração;
- varia muito em intensidade e a mudança de posição pode alterá-la;
- timbre e tonalidade são variáveis, podendo ter caráter musical ou assemelhar-se a um sopro - a melhor comparação seria friccionar um couro novo;
- mutabilidade (ou seja, o atrito pericárdio pode mudar de intensidade e qualidade de um dia para o outro, o que não ocorre em outros sopros e estalidos)
Ausculta
O fato de termos focos ou áreas cardíacas não significa que nos restringiremos a auscultar esses focos. Apenas os utilizamos porque os focos possuem informações pertinentes a suas respectivas válvulas. Os focos são os seguintes:
Não me aprofundarei aqui porque já vimos tudo isso e acredito que saibam mais ou menos de cor onde está localizada cada área.
As bulhas normalmente todos sabem, mas é bom revisar:
- primeira: causada pelo fechamento das válvulas mitral (antes) e tricúspide (depois). Coincidem com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. Timbre mais grave e duração maior que a primeira bulha. Expressão onomatopeita: TUM.
-segunda: causada pelo fechamento das válvulas aórtica e pulmonar. Ausculta-se o ruído originado da aórtica em toda a região precordial, enquanto que a de origem pulmonar é apenas auscultada no foco pulmonar e na borda esternal esquerda.Normalmente, o componente aórtico precede o pulmonar. Na inspiração, é mais comum ouvir o desdobramento da segunda bulha cardíaca (ou seja, ausculta-se primeiro o fechamento de uma válvula e depois da outra). Isso se deve ao prolongamento da sístole no ventrículo direito em função ao maior afluxo de sangue para este lado. Designamos a bulha pela expressão TA.
* no desdobramento das bulhas, dizemos que os sons correspondem a TLUM e TLA
- terceira: ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricula rápido. É mais frequente em crianças e adultos jovens. Pode ser melhor auscultada na área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.
- quarta: ruído que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole. Essa bulha não está completamente esclarecida, mas admite-se que seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.
Aí tem algumas coisas que o professor passou que a gente TEM que saber:
- hiperfonese das bulhas decorrente de alteração que não seja cardíaca: febre, anemia e hipertireoidismo;
- hipofonese das bulhas decorrente de alteração que não seja cardíaca: obesidade e enfisema.
- hiperfonese de B1: aumento da diferença de pressão entre AE e VE. Acontece, por exemplo, na estenose mitral calcificada
Falta muito ainda, galera... tá complicado, com esse tanto de coisa pra estudar... mas eu VOU terminar!
