Propedêutica Médica III
3ª Prova
Módulo Cardíaco
Anamnese
Para início de conversa (trocadilho =P), devemos levar em consideração, ao realizar a anamnese de um paciente com alguma queixa que possa ser por problema cardíaco, os seguintes fatores:
Idade do Paciente
em crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da moléstia reumática;
em pessoas de 20 a 30 anos, predominam as sequelas das moléstias, normalmente valvulopatias;
em pessoas de 30 a 40 anos, aumenta a probabilidade de haver HAS e doença coronária. Além disso, a chance de haver Doença de Chagas é maior.
Em pessoas a partir da quinta década de vida, é mais comum haver doença arterial coronariana é maior – angina do peito e infarto agudo do miocárdio (apesar de ser cada vez mais precoce)
Residência
Importante para saber se a pessoa corre o risco de ter Doença de Chagas ou se é possível que haja outra doença endêmica relacionada. Ainda, ambientes fechados favorecem a moléstia reumática.
Sexo
homens: é mais comum a moléstia reumática e aterosclerose até os 45 anos de idade, uma vez que a HAS é mais precoce nos homens.
mulheres: as lesões mitrais, especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral, ocorrem mais em mulheres jovens.
Profissão
esforço físico intenso normalmente resulta em insuficiência cardíaca;
atividades que se acompanham de estresse emocional ou que o provocam constituem um fator importante no aparecimento da HAS e na cardiopatia isquêmica.
História Mórbida Pregressa
Investigar relação entre infecções estreptocócicas, principalmente de bucofaringe, e as lesões orovalvares de etiologia reumática. Lesões renais estão ligadas a hipertensão arterial. Lesões emocionais estão ligadas a manifestações cardiovasculares de ansiedade e/ou pressão.
História Mórbida Familiar
Indiscutível sua relação com a hipertensão arterial essencial e com a cardiopatia isquêmica.
Condições e Hábitos de Vida
álcool: favorecem a miocardiopatia dilatada
cigarro: favorecem a aterosclerose e insuficiência coronária
cigarro, álcool e sedentarismo estão relacionados a hipertensão arterial
lipídios estão relacionados a aterosclerose
em pessoas de condição socieconômica mais baixa, a moléstia reumática é mais frequente, seja por má alimentação, seja por falta de tratamento precoce e adequado das infecções estreptocócicas.
História Mórbida Atual
Na história mórbida atual, podemos encontrar os seguintes sinais e sintomas:
1. Dispnéia
Segundo o professor dispneia é “sensação falta de ar”. O Porto traz de um jeito mais bonitinho: “sensação consciente e desagradável do ato respirar”.
Fisipatologia:
® Imagem com direitos autorais. Para utilizá-la, certifique-se de que o autor não ficará sabendo. Obrigado.
=P não acredito que eu perdi tempo escrevendo isso...
Diferenciar da dispneia pulmonar
pulmonar (e também na anemia): evolução lenta (cerca de 5 anos)
cardíaca: a evolução na ICE é rápida, evoluindo em curto perído de tempo de grandes a pequenos esforços.
Dispneia paroxística noturna e ortopneia
Dispneia paroxística noturna seria o fato de acordar durante a noite com dispneia intensa, que se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito (o que caracteriza ortopneia) ou levantar-se da cama. Isso se deve à congestão pulmonar nessa posição devido ao afluxo de sangue proveniente de membros inferiores e do leito esplâncnico.
A dispneia paroxística noturna e a ortopneia NÃO acontecem na dispneia de origem pulmonar.
Então negads... também tem a dispneia de decúbito, que, segundo o Porto, é a mesma coisa, sendo que a única diferença é que a de decúbito ocorre logo que o paciente se deita e a paroxística noturna ocorre durante o sono. O professor não falou sobre a dispneia de decúbito, que eu me lembre.
Asma Cardíaca
Durante a crise dispneica, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, o que caracteriza asma cardíaca.
Edema de pulmão
Nas crises mais graves de dispneia paroxística noturna, além da intensa dispneia, surge também tosse com expectoração espumosa, branca ou rosada (vaso dilata → vaza hemácia pelos poros), cianose, respiração ruidosa pela presença de sibilos e estertores. Isso é caraterizado como edema agudo do pulmão. A dispneia é súbita.
Tosse
Normalmente não há expectoração.
Se houver tosse amarelada, provavelmente é decorrente de pneumonia.
Escarro hemoptoico
Se houver escarro hemoptoico associado, caracteriza uma estenose mitral.
Dor
Para pensar em dor provinda do coração, devemos levar em consideração que:
o miocárdio não possui inervação
o pericárdio é parcialmente inervado
o início da aorta e da pulmonar são inervados
Pericardite será discutida em outra aula.
Aorta
Na hipertensão, pode ocorrer separação da adventícia da média, caracterizando dissecção aórtica aguda. A dor é muito intensa, com início súbito, do tipo lancinante (pontada aguda e muito dolorosa), de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. Durante a crise, o paciente fica inquieto, tentando aliviar a dor de qualquer maneira.
A separação das camadas da parede arterial, particularmente da adventícia, com súbita distensão das terminações nervosas, estimula as terminações nervosas do plexo aórtico, determinando a dor.
O fessor falou que aneurisma causa dor, mas se não me engano, ele falou aneurisma dissecante, ou seja, dissecção aórtica. Em todo o caso, no Porto diz que o aneurisma geralmente não provoca dor.
Artéria Pulmonar
O aumento de pressão na artéria pulmonar pode causar dor que simula cardíaca. Galeres, não achei isso no Porto e não consegui pegar direito na aula. Mas acredito que o importante seja saber que HIPERTENSÃO PULMONAR pode ser causa de DOR TORÁCICA. Isso o profe disse e tem no Porto.
Insuficiência Coronária
Fisiopatologia:
Ou seja, em condições de anaerobiose, há produção de ácido lático, que entra em contato com as fibras simpáticas e parassimpáticas da medula e leva informação de dor para o cérebro.
Esse foi o esquema do profe. Agora, lá vêm as contradições do Porto. Na parte de Exame Clínico do coração, diz que a dor raramente ultrapassa 10 min na angina estável e dura até 20 minutos na instável. Naa parte de Sistema Cardiovascular, diz que a angina estável dura entre 30 segundos e 15 minutos e a instável maior que 20 minutos, em geral. Nessa mesma página, ele define como angina estável a “síndrome causada por obstrução fixa de uma artéria coronária e caracterizada por dor torácica, em geral retroesternal, desencadeada por esforço físico, refeições volumosas ou estresse emocional, (...) sendo aliviada pelo repouso ou uso de nitrato sublingual e que não muda suas características por pelo menos dois meses”; e instável como “síndrome no meio do espectro clínico da cardiopatia isquêmica, incluindo desde a angina de peito de início recente até dor intensa e prolongada em repouso. (...) A angina instável relaciona-se com a fissura ou ruptura de uma placa ateromatosa, local em que se instala trombose, acompanhada quase sempre de espasmo coronário.” Povo, tirem suas próprias conclusões. Eu vou considerar aquilo que o terrorista elaborador da prova passou.
Cianose
Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, quando a hemoglobina reduzida no sangue ultrapassa 5 g por 100 mL. A quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6 g por 100 mL. Logo, um paciente intensamente anêmico não terá cianose, uma vez que não terá hemoglobina suficiente para ter acima de 5g/100 mL de hemoglobina reduzida.
Devem-se observar os lábios, a ponta do nariz, a região malar, os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés. A pigmentação e a espessura da pele modificam o aspecto da cianose, podendo até mascará-la completamente.
A cianose é generalizada quando observada no corpo todo e localizada quando se restringe a segmentos corporais determinados, como apenas o cefálico, um dos membros inferiores ou um
dos membros superiores.
A cianose é divida em quatro tipos: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina.
A central ocorre devido a alguma alteração pulmonar, cardíaca ou do sistema nervoso central. Ocorre nas seguintes condições:
diminuição da tensão de O2 do ar inspirado;
transtorno da ventilação pulmonar (obstrução, paralisia dos músculos respiratórios, depressão do centro respiratório, respiração dolorosa superficial e atelectasia pulmonar);
transtorno da difusão;
transtornos na perfusão (cardiopatias congênitas, ins. ventricular direita, embolias pulmonares e destruição da árvore vascular pulmonar)
curto-circuito (shunt) de sangue da direita com a esquerda - tetralogia de Fallot (que será discutida mais tarde), tronco comum, transposição dos grandes vasos, atresia tricúspide, grandes comunicações interatriais e interventriculares com hipertensão pulmonar, fístulas vasculares pulmonares (hemangiomas) e na síndrome de Einsnmenger.
A periférica aparace em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. Apresenta-se em áreas distais e sempre acompanha pele fria. A causa mais comum dessa cianose é a vasoconstrição generalizada devido ao ar ou à água fria. Pode aparecer na ins. cardíaca congestiva;, no colapso periférico com diminuição do volume-minuto, ou pode depender de obstáculo na circulação de retorno (como na flebite).
A diferenciação pode apresentar dificuldades. A cianose central diminui ou desaparece pela inalação de O2.
A cianose por alteração da hemoglobina deve-se a alterações bioquímicas que impedem a fixação do oxigênio. A presença de meta-hemoglobina dificulta a oxigenação porque esses derivados da hemoglobina não são facilmente dissociáveis, tendo perdido sua afinidade pelo oxigênio. Produz cianose quando atinge 20% da hemoglobina total. Essa alteração surge pela inalação de substâncias tóxicas como nitritos, fenacetina, sulfanamidas e anilinas.
Palpitações
Palpitação significa percepção incômoda dos batimentos cardíacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, como “batimentos mais fortes”, “falhas”, “arrancos”, “paradas”, tremor no coração”, “o coração deixa de bater”, “o coração pula” entre outras.
As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, incluindo todas as formas de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito cardíaco, estados hipercinéticos, hipertrofia ventricular, início súbito de uma bradicardia devida a bloqueio completo.
Em aula, o professor passou que as palpitações decorrem de arritmia, hipertrofia de ventrículo esquerdo e alteração do limiar de sensibilidade.
Manifestações Encefálicas
Como manifestações encefálicas de problemas provindos do coração, etmos insônias, arritmias, tonturas e síncopes, normalmente decorrentes da falta de oxigenação cerebral.
Fisiologia Cardíaca
Como já estudamos a fisiologia cardíaca, não vou postar junto com a aula para não ficar muito comprida. Outra hora eu faço uma página especial somente com esse fim.
Chega né
